Prof. Dr. Holger Strunk |
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Renale Angiomyolipome |
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Übersichten | ||||||||||||||||||||||
Renale AngiomyolipomeRenale Angiomyolipome sind die bekanntesten der renalen Hamartome, obwohl sie relativ selten und von meist nur eingeschränkter klinischer Bedeutung sind. Dies liegt daran, dass Angiomyolipome eine von wenigen Läsionen sind, bei denen eine definitive Diagnose mit bildgebenden Verfahren in den meisten Fällen möglich ist. Im folgenden soll daher auf diese Entität näher eingegangen werden. Epidemiologie und Klinik Angiomyolipome kommen zum einen sporadisch, zum anderen in Verbindung mit einer tuberösen Sklerose oder Lymphangioleiomyomartose vor. In 80 bis 90 % der Fälle handelt es sich um ein sporadisches Auftreten [1,2]. Beide Formen können in den bildgebenden Verfahren unterschiedliche Muster aufweisen, sind jedoch histologisch nicht zu unterscheiden [1]. Angiomyolipome sind relativ selten, die Prävalenz beträgt 0,3 % bis 3 % [1]. Sie kommen sporadisch charakteristischerweise in der mittleren Lebensphase vor (mittleres Alter 43 Jahre) und sind wenigstens etwa 4-fach häufiger bei Frauen als bei Männern [1,3]. Klinisch auffällig können Angiomyolipome durch eine spontane extrarenale Blutung mit akuten Flankenschmerzen werden. Ein vorausgehendes Trauma, sofern überhaupt vorhanden, ist üblicherweise nur leicht. In bis zu 25 % der Patienten wird aufgrund der ausgeprägten Schmerzen oder der lebensbedrohlichen Blutung eine notfallmäßige Laparotomie nötig [4]. Patienten mit klinisch auffälligem Angiomyolipom zeigen in 87 % der Fälle Schmerzen, bei 47 % findet sich ein palpabler Tumor, 40 % weisen eine Hämaturie auf [4]. Die meisten Angiomyolipome werden heutzutage jedoch zufällig mittels bildgebender Verfahren während einer Untersuchung aus anderen Gründen entdeckt. So waren in einer neueren Studie etwa 60 % der Patienten mit Angiomyolipomen hinsichtlich dieser Läsio-nen asymptomatisch [5]. Da die meisten dieser Läsionen zudem ein charakteristisches Bild in den bildgebenden Verfahren aufweisen, ist eine histologische Diagnose nur selten erforderlich [6-9]. Pathologische Charakteristika Das makroskopische Bild der Angiomyolipome wird von den relativen Anteilen der einzelnen zellulären Komponenten geprägt sowie von der Anwesenheit bzw. dem Fehlen einer Blutung. Bei überwiegender Fettkomponente zeigt sich ein homogenes, gelbliches Erscheinungsbild, bei größeren Anteilen glatter Muskelzellen oder Gefäße ein mehr heterogenes Bild. Die meisten Angiomyolipome entspringen im Nierenparenchym (Abb. 1,2); ca. 25 % der Fälle zeigen jedoch ein exophytisches Wachstum (Abb. 3) [10], mit gelegentlich nur geringer Bindung an den peripheren Cortex. Extrem selten ist ein rein extrarenales Wachstum (Abb. 4) [11, 12].
Histologische Charakteristika Angiomyolipome sind aus unterschiedlichen Anteilen von Blutgefäßen, glatten Muskel-zellen und Fett zusammengesetzt. Weniger häufig finden sich Läsionen, die lediglich glatte Muskelzellen oder Fett enthalten. Myolipome und reine Lipome sind in der Niere extrem selten, liegen jedoch auf einem Kontinuum mit den wesentlich häufigeren Angiomyolipomen und Leiomyomen. Charakteristischerweise haben Angiomyolipome einen überwiegenden Fettanteil [13], zur Diagnosestellung müssen jedoch alle 3 Gewebetypen enthalten sein. Angiomyolipome können in Lymphknoten oder die V. cava inferior einwachsen [14]; dies gilt jedoch nicht als Malignitätskriterium. Eine maligne Transformation ist extrem selten [15]. Verkalkungen und Nekrosen sind selten, Einblutungen jedoch häufig, obwohl die tumora-len Blutgefäße eine dickere Wand haben als normale Gefäße. Aufgrund des pathologischen Gefäßaufbaus mit fehlender durchgehender Lamina elastica sind die Tumorgefäße jedoch zur Gefäßektasie [16-18] und Blutung [3] nach minimalem Trauma oder sogar spontan prädestiniert. So sind Angiomyolipome in 16 bis 20 % der Patienten mit spontaner perirenaler Blutung die Ursache [19, 20]. Eine echte Kapsel findet sich nicht. Die glatte Muskelkomponente in den Angiomyolipomen kann gelegentlich deutliche Hyperzellularität, Pleomorphie und mitotische Aktivität zeigen, Zeichen die die histologische Differenzialdiagnose gegenüber einem Leiomyosarkom erschweren können [3]. Bei der Fettkomponente handelt es sich charakteristischerweise um solches vom erwachsenen Typ, gelegentlich finden sich jedoch auch atypische Fettzellen mit exzentrischen Kernen [3, 16]. Bildgebende Verfahren Sehr große Angiomyolipome können gelegentlich auf Abdomenübersichtsaufnahmen oder einem i.v.-Urogramm nachgewiesen werden; dies stellt jedoch eher die Ausnahme dar. Sonographisch zeigen sich Angiomyolipome charakteristischerweise als vom Nierenparenchym ausgehender Tumor (Abb. 1,2), der deutlich echoreicher ist als das umgebende Parenchym (Abb. 1-4) [21, 22]. Andererseits wird angegeben, daß dieses sonographische Bild auch bei 32 % der weniger als 3 cm großen Nierenzellkarzinome zu finden ist [22]; diese Ähnlichkeit ist insbesondere im Hinblick auf die frühzeitigere Karzinomdiagnose wichtig. Angiomyolipome zeigen (im Gegensatz zu Nierenzellkarzinomen) charakteristischerweise eine dorsale Schallabschwächung. Echoreiche Karzinome dagegen zeigen häufiger einen echoarmen Halo sowie angedeutet echofreie ("zystische") Areale innerhalb des Tumors [23, 24]. Obwohl diese Merkmale zur Differenzierung hilfreich sein können, erlauben sie dennoch keine suffiziente Sicherheit in der Diagnosestellung. Die Echogenität in der Sonographie ist hierbei nicht unbedingt durch die Fettkomponente selbst bedingt; so können selbst Läsionen mit nur geringem oder sogar keiner Fettkomponente eine deutliche Echogenität aufweisen [25]. Die computertomographische oder magnetresonanztomographische Diagnosestellung basiert auf dem Fettnachweis in den Angiomyolipomen (Abb. 2, 4, 5). Computertomographisch sind hierzu native Untersuchungen ausreichend; zur Vermeidung von Anschnittseffekten (Volume averaging) sollten jedoch dünne Schichten (3 bis 5 mm) gewählt werden. Angiomyolipome stellen sich charakteristischerweise als gut abgegrenzte, cortical gelegene Herde mit überwiegender Fettdichte, gemischt mit Weichteilgewebe dar [13]. Die Weichteildichte kann hierbei das Ergebnis einer Einblutung, Fibrose oder durch die vaskuläre oder glatte Muskelkomponente der Läsion bedingt sein. Die meisten Angiomyolipome messen weniger als 5 cm im Durchmesser, wenngleich eine exakte Größenbestimmung der tumorösen Komponente nach Einblutung schwierig ist [2, 5].
Allerdings zeigen 5 % der Angiomyolipome computertomograpisch zentral kein Fett und können so nicht von Nierenzellkarzinomen differenziert werden [6, 9]. Retroperitoneale Blutungen können mittels CT sehr sensitiv nachgewiesen werden; allerdings kann eine solche Blutung auch den Nachweis von Fett maskieren (Abb. 5). Nierenzellkarzinome müssen im Fall einer Blutung daher differentialdiagnostisch erwogen werden und die operative Befundklärung ist nach primär konservativer Blutungstherapie zur Diagnosestellung oft indiziert. Auch MR-tomographisch basiert die Diagnosestellung auf dem Nachweis intratumoralen Fettes, wozu unterschiedliche Untersuchungssequenzen verwendet werden können. Charakteristische angiographische Befunde (Abb. 5) stellen ein hypervaskularisierter Tumor, kleine Aneurysmen, pathologisch gewundene Gefäße ohne normal Kaliberabnahme dar. Angiographisch können diese Läsionen jedoch nicht von Nierenzellkarzinomen differenziert werden, so daß eine Angiographie lediglich zur Embolisation bei Blutung indiziert ist. Angiomyolipome bei tuberöser Sklerose Bei der tuberösen Sklerose (Morbus Bourneville-Pringle) handelt es sich um ein angeborenes, autosomal dominantes Syndrom mit variabler Expression von geistiger Retardierung, Krampfanfällen, Adenoma sebaceum sowie Nierenzysten und renalen Angiomyolipomen. Bis zu 80 % der Patienten mit einer tuberösen Sklerose haben Angiomyolipome; diese Patientengruppe macht ca. 20 % der Patienten mit Angiomyolipomen aus. Im einigen Fällen können diese Nierentumoren die einzige klinische Manifestation einer tuberösen Sklerose sein; so wiesen in einem Bericht zwei Frauen lediglich renale Angiomyolipome auf, während die Kinder zusätzlich eine ausgeprägte zentral-venöse Beteiligung aufwiesen. Obwohl die im Rahmen einer tuberösen Sklerose auftretenden Angiomyolipome histologisch nicht gegenüber den sporadisch auftretenden zu differenzieren sind, gibt es dennoch einige Unterschiede. So treten Angiomyolipome bei tuberöser Sklerose in der Regel in jüngeren Jahren (mittleres Durchschnittsalter 17 Jahre) auf [1]. Sporadisch auftretende Myolipome weisen eine deutliche Benachteiligung des weiblichen Geschlechtes auf, im Rahmen der tuberösen Sklerose auftretende sind auf beide Geschlechter annähernd gleich verteilt. Zudem sind letztere Tumoren wesentlich häufiger größer, multipel und bilateral [1, 19, 26] mit einem erhöhten Risiko einer Blutung [5]. Die Beziehung zwischen einer tuberösen Sklerose und renalen Hamartomen wird insbeson-dere bei Patienten mit einer Lymphangiomyomatose (Abb. 6) deutlich. Letztere wird von vielen als eine "form fruste" der tuberöser Sklerose angesehen und ist mit multiplen Hamartomen, insbesondere der Lymphwege vom Abdomen und Thorax assoziiert [27].
Differentialdiagnose Die Artdiagnose eines Angiomyolipoms mittels bildgebender Verfahren beruht auf dem Nachweis von Fett; Tumore ohne Fettnachweis sollten zum Ausschluß eines Nierenzellkarzinoms histologisch abgeklärt werden [6, 28, 29]. In einigen Fällen [11, 30, 31] wurde auch über den Nachweis fettäquivalenter Dichtewerte mittels CT in Nierenzellkarzinomen berichtet. Erklärt wurde dies bei den großen Tumoren durch zentrale Fettgewebsnekrose oder durch Ummauerung von perirenalem oder sinusoidalen Fett [11]; histologisch enthalten Nierenzellkarzinome selbst aber kein Fett. Bei einzelnen kleinen Tumoren zeigten sich zusätzlich ausgeprägte Verkalkungen, die sich histologisch als Verknöcherungen bei gleichzeitig existierendem Fettmark herausstellten. Da Verkalkungen in Angiomyolipomen extrem selten sind [32], andererseits Fett ohne Verkalkungen extrem selten in anderen Tumoren als Angiomyolipomen vorkommt [11, 33], kann der Nachweis von Fett in einem nicht verkalkten Nierentumor bis 3 cm Größe für praktische Belange als diagnostisch für Angiomyolipom angesehen werden [6]. Der Nachweis von Verkalkungen auch in Tumoren kleiner als 3 cm sollte dagegen selbst bei gleichzeitig vorhandenen intratumoralen Fettanteilen eher an ein Nierenzellkarzinom denken lassen und die weitere Therapie nach sich ziehen [32]. Bei großen Tumoren stellt auch ohne Verkalkungen der Nachweis von Fett kein absolut sicheres Kriterium für ein Angiomyolipom dar; allerdings ist hier jedoch aus unten angegeben Gründen die weiterführende Therapie indiziert. Behandlung / Verlaufskontrolle Kleine, zufällig in asymptomatischen Patienten entdeckte Angiomyolipome bedürfen keiner weiteren Therapie. Da kleine Nierenzellkarzinome sich ebenfalls sonographisch echoreich darstellen können (Abb. 7) und somit mit einem Angiomyolipom verwechselt werden können, sollte eine CT oder MRT zum Fettnachweis durchgeführt werden.
Bei Angiomyolipomen größer als 3,5 bis 5 cm oder solchen mit Gefäßektasien von mehr als 5 mm Durchmesser [34] wird wegen des angenommenen erhöhten Blutungsrisikos eine elektive Resektion empfohlen. Alternativ kommt eine selektive arterielle Embolisation in Betracht [35], insbesondere bei Patienten mit tuberöser Sklerose oder Lymphangiomyomatose, bei denen das normale Nierenparenchym bereits weitgehend durch Zysten und Angiomyolipomen ersetzt ist [34, 36, 37]. Da über den natürlichen Verlauf kleiner Angiomyolipome wenig bekannt ist, wird hier das weitere Vorgehen kontrovers diskutiert [5, 35]. Obwohl weitgehend angenommen wird, daß diese Tumore beim Erwachsenen nicht signifikant wachsen [35, 38-40], zeigten dennoch einige Fallberichte ein Wachstum auch bei Erwachsenen bis zu einer Größe, bei der ein Blutungsrisiko unterstellt wird [5, 26, 37]. Dies gilt insbesondere für Patienten mit multiplen Läsionen (von denen viele eine tuberöse Sklerose haben) [2]. So wird bei asymptomatischen Patienten mit einem Angiomyolipom ab etwa 4 cm Größe ein jährliches Follow up mittels Sonographie oder CT empfohlen, obwohl bei den meisten dieser Patienten in den Verlaufskontrollen keine Größenzunahme zu beobachten sein wird [38]. Aus ähnlichen Gründen dürfte auch eine sonographische Verlaufskontrolle alle ein oder zwei Jahre bei Angiomyolipomen kleiner als 4 cm Größe sinnvoll sein – Zahlen in der Literatur liegen hierzu wie angegeben jedoch nicht vor. Patienten mit Tumoren > 4 cm können entweder in kürzeren Zeitabständen kontrolliert werden, durch selektive Embolisation oder elektive Resektion mit nierenschonender Technik therapiert werden [5, 35, 41]. Literatur 1) Hajdu SI, Foote FW: Angiomyolipoma of the kidney: report of 27 cases and review of the literature. J Urol (1989) 102:396-4012) Lemaitre L, Robert Y, Dubrulle F, et al.: Renal angiomyolipoma: growth followed up with CT and/or US. Radiology (1995) 197:598-6023) Millan JC: Tumors of the kidney. 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