Prof. Dr. Holger Strunk Startseite Kurioses Fall 1-10 Fall 11-20 Fall 21-30 Fall 31-38 Übersichten Fall 31 Fall 32 Fall 33 Fall 34 Fall 35 Fall 36 Fall 37 Fall 38 Fall 34 Angstanfälle Diagnose Zystisches Phäochromozytom  THERAPIE UND VERLAUF: Die sonographische Untersuchung zeigt eine Raumforderung im Bereich der rechten Nebenniere. Diese stellt sich zentral echofrei (“zystisch”) dar mit kräftiger Wand. Zwischen dem Tumor und der angrenzenden Leber zeigt sich eine dünne Schicht echoreichen retroperitonealen Fetts. In der computertomographischen Untersuchung nach iv. KM-Gabe zeigt sich eine inhomogene, allerdings relativ kräftige Anreicherung der Wand des Nebennierentumors. Verkalkungen waren keine zu erkennen. Computertomographisch konnte die linke Nebenniere als normal dargestellt werden, eine normale rechte Nebenniere zeigte sich nicht. Die anschließend durchgeführten biochemischen Untersuchungen zeigten im 24-Stunden-Urin eine deutliche Erhöhung der Werte für Metanephrin (1,3 mg/24 Std.). Normetanephrin (2,81 mg/24 Std.), totales Metanephrin (5,18 mg/24 Std.) und Vanillinmandelsäure (18,1 mg/24 Std.). Es erfolgt eine rechtsseitige Adrenalektomie; die histologische Untersuchung ergab ein zystisches Phächromozytom mit hämorrhagischer Nekrose. DISKUSSION: In autoptischen Untersuchungen beträgt die Prävalenz des Phäochromozytoms 0,13%. Diese eher seltenen Tumoren sind in 0,1 bis 0,3% Ursache einer arteriellen Hypertonie (1). Der Tumor besteht aus chromaffinen Zellen, die sich embryologisch vom Neuroektoderm ableiten. Phäochromozytome folgen der “10er Regel”: Ca. 10% der Phäochromozytome sind extraadrenal, bilateral, extraabdominell, maligne, familiär, im Kindesalter und ohne Blutdruckerhöhung (2). Etwa 90% der Phäochromozytome entspringen im Nebennierenmark. Die verbliebenen 10% sind extraadrenal und eher bekannt unter der Bezeichung Katecholamin-sezernierendes Paragangliom. Diese entstehen im Bereich des sympathischen Grenzstranges, häufigste Lokalisation ist im Zuckerkandl´schen Organ, etwa in Höhe der Aortenbifurkation (3). Etwa 10% der Phäochromozytome sind familiär mit einer autosomal dominanten Transmission und assoziiert mit dem von Hippel-Lindau-Syndrom, Typ I Neurofibromatose und multiplen endokrinen Neoplasie-Syndromen Typ IIa und IIb. Etwa 90% der Patienten mit einem Phäochromozytom haben zum Diagnosezeitpunkt eine arterielle Hypertonsion auf dem Boden der Katecholamin-Ausschüttung (4). Hinweisend auf die Genese bei einer arteriellen Hypertension ist ein dramatisches Ansprechen des Blutdruckes auf einen Alpha-I-adrenergen Antagonisten. Die klassische Symptom-Trias bei einem Phäochromozytom sind Herzklopfen, Schweißausbrüche und Kopfschmerzen. Mehr als 90% der Patienten mit einem Phäochromozytom haben eines oder mehrere der Symptome der klassischen Trias (5). Andere Symptome beinhalten Blässe, Übelkeit, Zittern, Müdigkeit, Ängstlichkeit, Schmerzen und eine Flush-Symptomatik (4). Charakteristischerweise sind diese Symptome paroxysmal und können durch eine größere körperliche Anstrengung wie schweres Heben oder auch die Durchführung eines Valsalva-Manövers ausgelöst werden. Wird ein Katecholamin-sezernierender Tumor wie ein Phäochromozytom oder Paragangliom klinisch vermutet, stellt die Sammlung des 24-Stunden-Urins und die Bestimmung der Katecholamine und ihrer Abbauprodukte wie Metanephrin und Vanillinmandelsäure eine entsprechende Screening-Möglichkeit dar. Zusätzlich zu den Urin-Bestimmungen kann auch die Serum-Katecholamin-Höhe bestimmt werden. Zeigt sich hier eine entsprechende Erhöhung, sind diagnostische Untersuchungen zur Lokalisation des Tumors indiziert. Die Computertomographie ist das am häufigsten hierzu verwendete Verfahren. Typischerweise zeigt sich ein runder, gut abgegrenzter, homogener Tumor von etwa 3 cm Größe (3). Die iv. KM-Gabe ist zum Nachweis des Tumors in aller Regel nicht notwendig. Wird es appliziert, zeigen Phäochromozytome in der Regel eine heterogene Anreicherung. Ob vor iv. KM-Gabe eine adrenerge Blockade durchgeführt werden sollte, ist Gegenstand kontroverser Diskussionen (6, 7). Im vorliegenden Fall wurde nicht-ionisches KM ohne Blockade und ohne Beschwerden appliziert. In der MR-Tomographie zeigen sich kleine Phäochromozytome isointens zur Muskulatur und hypointens zur Leber auf T1-gewichteten Sequenzen. Auf T2-gewichteten Bildern stellen sie sich typischerweise hyperintens zu Fett dar. Hierdurch können Phäochromozytome von Nebennieren-Carcinomen differenziert werden, die üblicherweise auf T2-gewichteten Bildern isointens oder nur leicht hyperintens zu Fett sind (3). Phäochromozytome enthalten wenig Fett, in out of phase-Sequenzen zeigen sie keine Signalabnahme. Das sonographische Bild von Phäochromozytomen kann variabel sein. Analog dem computertomographischen Bild stellen sie sich typischerweise rund und gut umschrieben dar; in der Mehrzahl sind sie echoärmer oder echogleich verglichen mit dem angrenzenden Nierenparenchym (8). Phäochromozytome sind gut vaskularisierte Tumore. Häufig zeigen sich fokale oder partielle zystische Degenerationen; die mehr oder weniger vollständige zystische Degeneration ist jedoch eher ungewöhnlich, kann aber vorkommen (9-12). Postuliert wurde, dass diese zystische Degeneration die Folge intraparenchymaler Einblutungen, gefolgt von Nekrose und Resorption darstellt (13). In einer Studie konnten zystische Komponenten bei etwa 32% der Phäochromozytome nachgewiesen werden (8). Die Differentialdiagnose einer zystischen Nebennierenläsion stellen Nebennierenzysten, Pseudozysten, Nebennieren-Carcinome und Phäochromozytome dar (11, 12). Phäochromozytome und Nebennieren-Carcinome haben oft eine funktionelle Komponente, sodass klinische Symptome und biochemische Untersuchungen zur Diagnosestellung helfen können. Zystische Tumore mit dünner Wand, fehlenden Septierungen und Verkalkungen können mittels Verlaufskontrolle beobachtet werden (12). Komplizierte zystische Läsionen, d.h. solche mit verdickter Wand (5 mm oder mehr), Binnensepten, einer computertomographischen Anreicherung von mehr als 30 H.E. nach KM-Gabe, sollten dagegen weiter abgeklärt werden. Die definitive Therapie eines Phäochromozytoms stellt die chirurgische Exzision dar. Da die meisten Tumore adrenalen Ursprungs sind, erfolgt hier die einseitige Adrenalektomie. Histologisch sind benigne und maligne Phäochromozytome nicht voneinander zu differenzieren. So können auch benigne lokal invasiv wachsen und angrenzende Strukturen wie die untere Hohlvene oder die Nierenkapsel infiltrieren. Der Nachweis von Metastasen gilt als Malignitätskriterium; ca. 13% der Phäochromozytome sind entsprechend maligne (16). Häufiger Sitz von Metastasen sind das axiale Skelett, Leber, Lunge sowie retroperitoneale oder mediastinale Lymphknoten. Die 5-Jahre-Überlebensrate bei einem malignen Phäochromozytom liegt bei weniger als 59% (5). LITERATUR: 1.) Sutton MGSJ, Sheps SG, Lie JT. Prevalence of clinically unsuspected pheochromocytoma: review of a 50-year autopsy series. Mayo Clin Proc 1981; 56:354-360 2. ) Young WF, Jr. Pheochromocytoma and primary aldosteronism: diagnostic approaches. Endocrinol Metab Clin North Am 1997; 26:801-827 3.) Kenney PJ, Lee JKT. The adrenals. In: Lee JKT, Heiken JP, Sagel SS, Stanley RJ, eds. Computed body tomography with MRI correlation. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 2000; 1185-1189 4.) Young JB, Landsberg L. Catecholamines and the adrenal medulla. In: Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, Larsen PR, eds. Williams textbook of endocrinology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 1998; 705-716 5.) O’Connor DT. The adrenal medulla, catecholamines, and pheochromocytoma. In: Goldman L, Bennett JC, eds. Cecil textbook of medicine. 21st ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 2000; 1259-1262 6.) Raisanen J, Shapiro B, Glazer GM, Desai S, Sisson JC. Plasma catecholamines in pheochromocytoma: effect of urographic contrast media. AJR Am J Roentgenol 1984; 143:43-46 7.) Mukherjee JJ, Peppercorn PD, Reznek RH, et al. Pheochromocytoma: effect of nonionic contrast medium in CT on circulating catecholamine levels. Radiology 1997; 202:227-231 8.) Schwerk WB, Gorg C, Gorg K, Restrepo IK. Adrenal pheochromocytomas: a broad spectrum of sonographic presentation. J Ultrasound Med 1994; 13:517-521 9.) Belden CJ, Powers C, Ros PR. MR demonstration of a cystic pheochromocytoma. J Magn Reson Imaging 1995; 5:778-780 10.) Bush WH, Elder JS, Crane RE, Wales LR. Cystic pheochromocytoma. Urology 1985; 25:332-334 11.) Klingler PJ, Fox TP, Menke DM, Knudsen JM, Fulmer JT. Pheochromocytoma in an incidentally discovered asymptomatic cystic adrenal mass. Mayo Clin Proc 2000; 75:517-520 12.) Rozenblit A, Morehouse HT, Amis ES. Cystic adrenal lesions: CT features. Radiology 1996; 201:541-548 13.) Munden R, Adams DB, Curry NS. Cystic pheochromocytoma: radiologic diagnosis. South Med J 1993; 86:1302-1305 14.) Manger WM, Gifford RW. Clinical and experimental pheochromocytoma 2nd ed. Cambridge, Mass: Blackwell Science, 1996; 309-314 15.) Swensen SJ, Brown ML, Sheps SG, et al. Use of 131I-MIBG scintigraphy in the evaluation of suspected pheochromocytoma. Mayo Clin Proc 1985; 60:299-304 16.) Averbuch SD. Management of malignant pheochromocytoma. Manger WM, Gifford RW. Clinical and experimental pheochromocytoma. 2nd ed. Cambridge, Mass: Blackwell Science, 1996; 433-440 Fragestellung Fall 34