Prof. Dr. Holger Strunk Startseite Kurioses Fall 1-10 Fall 11-20 Fall 21-30 Fall 31-38 Übersichten Fall 1 Fall 2 Fall 3 Fall 4 Fall 5 Fall 6 Fall 7 Fall 8 Fall 9 Fall 10 Fall 8 Unklarer Thoraxbefund Diagnose Bronchialarterienaneurysma THERAPIE und VERLAUF: Das Thorax-Spiral-CT (Schichtdicke 10 mm, Rekontruktionsintervall 8 mm, 80 ml KM i.v.) zeigte neben Bronchiektasien, Dystelektasen und entzündlichen Infiltrationen eine stark KM anreichernde Raumforderung rechts paraaortal (A). Diese kommunizierte über einen Gefäßstiel (Pfeil) mit der Aorta.   Die Aortographie (Abbildung links) sowie die selektive Bronchialarteriendarstellung (Abbildung oben) zeigten ein zwei cm großes Aneurysma (A) der rechten oberen Bronchialarterie (B) sowie eine Elongation und Ektasie sämtlicher Bronchialarterienäste mit deutlicher arterieller Hypervaskularisation. Wegen der Gefahr einer potentiell lebensbedrohlichen Aneurysmaruptur entschlossen wir uns zur Embolisation. Um ein Rezidiv zu vermeiden, wurde das zuführende Gefäß, der abführende Schenkel der aneurysmatragenden Arterie sowie potentielle Kollateralen vollständig verschlossen und der Aneurysmasack mit insgesamt 13 GAW-Spiralen von 5 bis 8 mm Durchmesser embolisiert. Der Eingriff verlief komplikationslos. DISKUSSION: Ektatische Bronchialarterienveränderungen sind bekannte Folge schwer chronisch-entzündlicher Atemwegserkrankungen (1). Aneurysmen der Bronchialarterien sind dagegen eine Rarität. Bronchialarterienaneurysmen sind bisher nur in Einzelfällen berichet worden. Im Zeitraum von 1975 bis 1997 fanden wir 22 Einzelfallberichte mit insgesamt 25 Aneurysmen. Die Größe der Aneurysmen lag zwischen 0,1 und 10 cm (8) bei einem Mittelwert von 3 cm. Für die Entstehung der Bronchialarterienaneurysmen werden hauptsächlich zwei Pathomechanismen diskutiert: Erstens soll eine chronische Hypervaskularisation der Bronchialarterien, die zu einer Dilatation und Hyperplasie der Gefäße sowie zu bronchopulmonalen Shunts führt, durch Veränderung des normalen laminaren Blutflusses die Entstehung der Aneurysmen begünstigen. Diese Hypervaskularisation ist meist Folge chronisch-entzündlicher Lungenerkrankungen wie Mukoviszidose, Bronchiektasien und Tuberkulose (5,6). Zweitens wird eine lokale Schwächung der muskulären Bronchialarterienwand diskutiert (6). Die im Interstitium der Bronchialwände verlaufenden Arterien können per continuitatem durch lokal entzündliche Prozesse und von endovaskulär durch septische Embolien geschädigt werden (2), oder es kann eine anlagebedingte Wandschwäche der Bronchialarterien vorliegen (9). Bei sehr niedriger Inzidenz der Bronchialarterienaneurysmen ist die Arteriosklerose als ätiologischer Faktor anzuzweifeln, am ehesten handelte es sich hierbei um sekundäre Veränderungen des älteren Patienten (8). Die Symptomatik wurde von ihrer Lokalisation bestimmt, wobei mediastinale von intrapulmonalen Aneurysmen zu unterscheiden sind. Die intrapulmonalen, im Interstitium der Bronchialwand verlaufenden Aneurysmen wurden durch Hämoptysen klinisch manifest. Obwohl ein Kontrastmittelaustritt aus dem Aneurysma angiographisch nicht nachweisbar war, wurde es als Blutungsquelle angesehen und behandelt (4). Die rupturierten mediastinalen Aneurysmen verursachten lebensbedrohliche Blutungen mit Hämatomediastinum, Hämothorax und Hämatemesis durch Fistelung in den Ösophagus. Bei fehlenden Verlaufsbeobachtungen unbehandelter Bronchialarterienaneurysmen und meist unbekanntem Zeitpunkt der Aneurysmaentstehung ist ihr Rupturrisiko nicht kalkulierbar. Lediglich bei den Aneurysmen infektiöser Genese sprach die kurze Latenz von ein bis zwei Wochen zwischen Infektionsbeginn und Aneurysmablutung für eine hohe Rupturgefahr (2,3). Zur Diagnostik der Bronchialarterienaneurysmen wurden die arterielle Angiographie sowie die Computertomographie eingesetzt. Häufigste Indikation zur selektiven Bronchialarterienangiographie waren Hämoptysen (4). Die selteren aneurysmatischen Veränderungen stellten hierbei Zufallsdiagnosen dar (9). In dem vor der Angiographie durchgeführten CT mit KM-Bolus wurden eine zeitgleich mit der Aorta anreichernde paraaortale Raumforderung als Aortenaneurysma und ein intrapulmonales Bronchialarterienaneurysma als arteriell versorgter Tumor fehlgedeutet. In der Therapie stand die perkutane selektive Katheterembolisation an erster Stelle (3). Hierbei ist auf die Gefahr der Rückenmarkinfizierung durch Verschluß spinaler Gefäße (0-2%) hinzuweisen, die bei 5% der untersuchten Kollektive vom rechten Truncus bronchocostalis abgehen (4). Als Vorteile der perkutanen Embolisation gegenüber der chirurgischen Intervention ist die wesentlich geringere Invasivität, die Erhaltung des Lungenparenchyms sowie die Anwendbarkeit bei klinisch instabilen Patienten zu nennen (1). Die wesentliche Indikation zur Operation war die erfolglose Embolisation. Osada hält eine Kombination von Embolisation und Operation für sinnvoll, um einerseits das intraoperative Blulungsrisiko zu minimieren und andereseits eine Aneurysmarekanalisation über vorhandene Kollateralen und bronchopulmonale Kurzschlüsse sicher zu verhindern (5). Die Gefahr der Rekanalisation und Rezidivblutung nach perkutaner Embolisation insbesondere bei bronchialer Hypervaskularisation ist bekannt und wird in der Literatur als Nachteil diskutiert. Die Effektivität dieser Methode hängt wesentlich von der Angiostruktur des Aneurysmas und der Bronchialgefäße sowie von dem verwendeten Embolisat ab. Durch die superselektive Embolisation mit nicht resorbierbaren Mikrospiralen können heute selbst kleinste Gefäßveränderungen direkt verschlossen werden (7,10). Die Embolisation der zu- und abführenden Gefäße soll die Reperfusion des Aneurysmahalses über neue Kollateralen verhindern. Literatur: 1. Babo v.H., Huzly A, Deininger HK, Barth V. Angiome und angiomatöse Veränderungen der Bronchialarterien. Fortsch Röntgenstr 1976; 124: 103-10 2. Chantepie A, Robert M, Pelletier J et al. Aneurysme mycotique d'une artere bronchique. Chir Pediatr 1980; 21 407-410 3. Connolly B, Manson D, Khattak S, Burrows P. Bronchial-artery aneurysm in hyperimmunoglobinemia E syndrome ( Job's syndrome). Pediatr.-Radiol. 1994; 24: 592-593 4. Jaschke VW, Hoevels J, Schulz V. Die Behandlung der Hämoptysen durch Embolisation thorakaler Arterien mit Ethibloc. Fortschr Röntgenstr 1989; 150: 536-42 5. Osada H, Kawada T, Ashida H, Sodemeto Y, Noguchi T: Bronchial artery aneurysm. Ann-Thorac-Surg 1986; 41: 440-442 6. Remy-Jardin M, Remy J, Ramon P, Fellows G. Mediastinal bronchial artery aneurysm: Dynamic computed tomography appearence. Cardiovasc-Intervent-Radiol 1991; 14: 118-120 7. Rillinger A, Gorich J, Vogel J, Merike E et al. Mechanisch abwerfbare am Draht fixierte Minispiralen zur superselektiven Embolisation. Fortschr Röntgenstr 1997; 167 (2): 160-4 8. Shaer AH, Bashist B. Computed Tomography of bronchial artery aneurysm with erosion into the esophagus. Case report. J Comput Assist Tomogr 1989; 13: 1069-1071 9. Tuma S, Samanek M, Prusky F, Copova M, Tumova I. Selective bronchial arteriography in children. Radiol-Clin-Basel 1975; 44: 543-549 10. Vorwerk v.D., Günther RW, Wendt G. Perkutane Embolisation eines Prothesenlecks nach Implantation einer endoluminalen Bifurkationsprothese. Fortschr Röntgenstr 1996; 164: 511-13 Fragestellung Fall 8